病院スタッフを動かすときのNG行為12選｜監視・数値目標・押し付けの逆効果を論文で検証

良かれと思って、監視してしまった

先日、ある病院のある部署で、やってしまったんです。

業務改善を進めるために、取り組みの状況を「見える化」しましょうと提案しました。毎日の進み具合を記録してもらって、週に一度みんなで確認する。ぼくとしては、頑張りを可視化して、うまくいっているところを褒めるための仕組みのつもりでした。

でも、しばらくして気づいたんです。現場の空気が、少しずつ重くなっていることに。

記録は出てくる。でも、数字はなんだか整いすぎている。会議では誰も困りごとを口にしない。あとから聞こえてきたのは、「見張られているみたい」という声でした。

ぼくは見える化のつもりでした。でも、現場から見ればそれは監視だったんですよね。

外部コンサルタントの仕事は、突き詰めると「人に動いてもらうこと」です。指示する権限はありません。だからこそ、どうすれば人が動いてくれるのか、毎日のように悩みます。

そこで今回、行動科学や組織心理学の原著論文をあらためて調べてみました。テーマは「こうすればうまくいく」ではなく、「これだけはやめとけ」です。

この記事は、院長・事務長、そして現場の管理職の方に向けて書いています。部下や他部署を動かそうとして空回りした経験がある方には、たぶん刺さる話が一つはあるはずです。

なぜ「成功法」ではなく「NG」から考えるのか

ぼくには一つ仮説がありました。成功よりも失敗のほうが、パターン化しやすいんじゃないか、というものです。

トルストイの『アンナ・カレーニナ』の冒頭に、幸福な家庭はどれも似ているが、不幸な家庭はそれぞれに不幸だ、という有名な一節があります。これを逆から読むと、うまくいく条件はどれも満たす必要があるけれど、一つでも欠けると失敗する。だから失敗の型のほうが学びやすい、とも考えられますよね。

調べてみると、この仮説は半分だけ正しいという結論になりました。

支持する研究

• ドイツ・ケルン大学のグループは、良いもの同士は互いに似ていて、悪いものは多様だという「価値の非対称性」を実験で示しています（Koch et al., 2016; Alves et al., 2017）。
• 組織論の Denrell（2003）は、生き残った組織だけを観察すると誤った教訓を引き出してしまう、とモデルで示しました。成功事例をまねることの危うさです。

慎重に見るべき点

• よく引用される「悪いことは良いことより強い（Bad is stronger than good）」（Baumeister et al., 2001）は、メタ分析ではなく文献を読み解いたレビューです。哲学の立場からの批判もあります。
• 「悪いことの影響が大きい」ことと「失敗は型にはまる」ことは、別の話なんですよね。

なのでこの記事では、「失敗の型は、成功の処方箋よりも他の現場に持ち込みやすいことが多い」くらいの立場をとります。NGを避けても、成功が約束されるわけではありません。それでも、地雷の場所がわかっていれば歩きやすくなります。

NGは5つの型にまとまる

調べた研究を並べてみると、人を動かそうとして失敗するパターンは、だいたい次の5つの型のどれかに当てはまりました。

この5つは別々の話に見えて、根っこはつながっているんです。A・C・Eはどれも、相手を「一緒に考える人」ではなく「動かす対象」として扱っている点で共通しています。そしてBは、その結果として人が黙ってしまう状態です。

病院では、スタッフが黙ることは、そのまま患者さんの安全のリスクにつながります。ここが一般企業との大きな違いなんですよね。

ここからは、型ごとに具体的なNG行為を見ていきます。

型A 統制：報酬で釣る・監視で縛る・命令する

NG1 成果に連動したご褒美で「釣る」

「達成したら手当を出します」「件数に応じて評価します」。わかりやすいですし、効きそうに思えますよね。

でも、もともとやりがいや職業倫理で動いている仕事に、こうした報酬を入れると逆効果になりやすいことがわかっています。128の研究をまとめたメタ分析では、あらかじめ約束された形のある報酬が、内側から湧くやる気（内発的動機づけ）を下げていました（Deci et al., 1999）。一方で、思いがけない報酬や言葉での承認は、やる気を下げませんでした。

ただし「報酬はすべて悪」ではありません。報酬と内発的動機は両立しうる、という大規模な分析もあります（Cerasoli et al., 2014）。問題になるのは、成果に直結した「ご褒美」で行動をコントロールしようとすることなんです。

例えば、看護師さんの自主的な勉強会に出席ポイントを付ける。すると「ポイントがないなら出なくていい」行動に変わってしまうおそれがあります。

NG2 監視・罰則で「縛る」

ぼくがやってしまったのが、これです。

経済学の実験で、相手に「最低限これだけはやれ」と管理を課すと、多くの人がかえって努力を下げることが示されています（Falk & Kosfeld, 2006）。理由は、管理が「あなたを信用していない」というメッセージとして受け取られるからでした。

もっと有名なのが、イスラエルの保育園の実験です。お迎えの遅刻に罰金を導入したら、遅刻がかえって増えました。しかも、罰金をやめても元に戻らなかったんです（Gneezy & Rustichini, 2000）。「申し訳ない」という気持ちが、「お金を払えば遅れていい」という取引に置き換わってしまったわけですね。

一方で、管理が誰かの意思ではなく、中立的なルールとして入った場合には悪影響が出にくい、という報告もあります（Klempt & Pull, 2018）。ぼくの失敗は、記録の仕組みを「外から来たコンサルが持ち込んだもの」として入れてしまったことだったんだと思います。

NG3 「必ず〜してください」と命令する

人は自由を脅かされると、それを取り戻そうとして反発します。これを心理的リアクタンスといいます。「〜しなければならない」「必ず」といった言葉が、怒りや反論を生むことは複数のメタ分析で確認されています（Rains, 2013 ほか）。

医師をはじめとする専門職は、自分で判断することに誇りを持っています。だからこそ、「このパスに必ず従ってください」という通知は、内容が正しくても反発を招きやすいんですよね。

型B 脅威：人格への批判・無礼・犯人探し

NG4 「人」に向けてフィードバックする

フィードバックは良いもの。そう思われがちですが、実はそうとも限りません。

約600の効果量をまとめた古典的なメタ分析では、平均するとフィードバックは成果を上げていました。ところが、3分の1以上のケースでは、かえって成果を下げていたんです（Kluger & DeNisi, 1996）。

分かれ目は、フィードバックが相手の注意をどこに向けるかでした。「この手順のここを変えよう」と課題に向けば成果は上がります。「あなたは意識が低い」と自分自身に向くと、人は自分を守ることにエネルギーを使ってしまうんですね。

病棟別のランキングを全体会議で映し、下位の師長さんを名指しする。これは典型的なNGです。改善より先に、言い訳と数字合わせが始まってしまいます。

NG5 ちょっとした無礼と、犯人探し

この記事でいちばん伝えたいのが、ここです。

イスラエルのNICU（新生児集中治療室）の24チームを対象にした、無作為化シミュレーション試験があります（Riskin et al., 2015）。チームの半分にだけ、「外部から来た専門家」役の人物が、仕事ぶりとは無関係なちょっとした失礼な発言をしました。

それだけで、診断と処置の成績がはっきり下がったんです。原因は、チーム内の情報共有と、助けを求める行動が減ったことでした。

ぼくは読んでいて、ひやっとしました。失礼な発言をしたのは、外部から来た専門家です。つまり、ぼくらコンサルタントの何気ない一言の嫌味は、そのまま現場の臨床のリスクになりうるということなんですよね。

この背景にあるのが、心理的安全性です。ミスや質問をしても罰せられない、というチームの共有感覚のことです（Edmondson, 1999）。2万人超を対象にしたメタ分析でも、心理的安全性は情報共有や学習行動と強く関連していました（Frazier et al., 2017）。

制度があっても、文化がついてこなければ意味がありません。ドイツの麻酔科医の全国調査では、インシデント報告の仕組みはほぼ全員が知っていました。それでも約4人に1人は「ミスをした人がさらし者になる」と感じていたんです（Marcus et al., 2022）。

型C 不公正：説明なしの決定・ダブルスタンダード

NG6 理由を言わずに決め、相手によって基準を変える

人は「結果」だけで納得するわけではありません。どう決まったのか（プロセス）、どう扱われたのか（敬意と説明）を見て、相手を信頼するかどうかを決めています。

183の研究をまとめたメタ分析では、公正さを4つの側面に分けて調べています（Colquitt et al., 2001）。

• 分配の公正：結果の配分が妥当か
• 手続きの公正：意見を言う機会があり、基準が一貫しているか
• 対人的公正：敬意をもって扱われたか
• 情報的公正：理由がきちんと説明されたか

この4つは、それぞれが満足度や組織へのコミットメント、離職などと関連していました。結果が同じでも、プロセスを公正にするだけで、受け止め方は大きく変わるんです。

賞与の配分基準や病床の再編を、「経営判断です」とだけ通知する。医師には甘く、看護部や事務部門には厳しくルールを運用する。こうしたことは、たとえ悪気がなくても、信頼を確実に削っていきます。

型D 伝え方の誤り：「みんな守ってない」・恐怖だけ・情報過多

NG7 「守っていない人が多い」と伝えてしまう

問題の深刻さを伝えたくて、「手指衛生の遵守率は4割しかありません」と掲示する。よくある光景ですよね。

でも人は、「みんながしていること」を行動の手がかりにします。問題の多さを強調すると、かえって「みんなやってないなら、自分もいいか」という許可を与えてしまうんです。

米国の国立公園で行われた実験では、「多くの来園者が化石の木を持ち去りました」という掲示のとき、盗難率が最も高くなりました（約8%）。「持ち去らないでください」という掲示では約1.7%でした（Cialdini et al., 2006）。

ただし、この「逆効果」はいつも起きるわけではなく、研究結果にはばらつきもあります。特に注意したいのは、すでにちゃんとやっている人のやる気を下げてしまうことです。伝えるなら「改善している部署」「多くの人が実践していること」を示すほうが安全です。

NG8 危機感だけを煽り、何をすればいいかを示さない

「恐怖で人を動かすのは逆効果」とよく言われます。でも実は、ここは研究者の間でも意見が分かれているんです。

2万7千人超を対象にしたメタ分析では、恐怖に訴えるメッセージは平均すると効果がありました（Tannenbaum et al., 2015）。一方で、「自分にはどうしようもない」と感じている状況では効果がない、むしろ逆効果になりうる、という再分析もあります（Ruiter et al., 2014）。

なので、正確なNGは「恐怖を使うこと」ではありません。脅威を伝えながら、具体的に何をすればいいか、それが自分たちにできることを示さないことです。

「このままでは病院がつぶれます」で話を終えるコンサルタントは、現場から「よそ者の脅し」として受け流されてしまいます。

NG9 優先順位のない提案を一度に大量に出す

「選択肢が多すぎると人は選べなくなる」という話を聞いたことがあるかもしれません。ただ、50の実験をまとめたメタ分析では、その効果は平均するとほぼゼロでした（Scheibehenne et al., 2010）。

効果が出るのは、選択肢が複雑で、課題が難しく、何が良いかわからず、とにかく手間を減らしたい、という条件が重なったときです（Chernev et al., 2015）。

……これ、忙しい臨床現場そのものなんですよね。20項目の改善提案を分厚い資料で渡すのは、まさにこの条件にはまります。

型E よそ者の押し付け：数値目標・巻き込まない設計・他院の成功例

NG10 数値目標を上から割り振る

目標を決めると人は頑張れる。これは目標設定理論として、かなりしっかりした知見です。

ただ、目標には副作用もあります。目標は注意を一点に絞るので、測られていない大切なこと、つまり質や安全、協力が後回しになりやすいんです。数字を操作したくなる誘惑も生まれます（Ordóñez et al., 2009。ただし目標設定理論の提唱者からの反論もあります）。

医療の実例もあります。英国のNHS（国民保健サービス）で、待ち時間などの目標を罰則つきで管理した結果、報告上の数字は改善しました。でもその裏では、さまざまな「数字合わせ」が起きていたことが記録されています（Bevan & Hood, 2006）。

「病床稼働率95%」をトップダウンで各病棟に割り振る。退院の前倒しや数字の付け替えが起きても、ダッシュボード上では「成功」に見えてしまいます。

NG11 当事者抜きで設計し、説明会で下ろす

1948年の古典的な工場実験では、作業変更の設計に参加したグループのほうが、慣れるのが早く、離職や反発も少なかったと報告されています（Coch & French, 1948）。ただ、のちの追試では効果が限定的だったことも知られていて、これだけで断定はできません。

医療の研究からは、もっと示唆的な話が出てきます。英国の8つの事例を比べた研究では、エビデンスが強い取り組みであっても、職種の間や職種の内側にある「境界」のせいで広がらなかったことが示されています（Ferlie et al., 2005）。

米国の2つの教育病院で、外科研修医の労働時間改革を追いかけた研究もあります（Kellogg, 2009）。改革が進んだ病院には、改革を支持する人たちが上の人の目を気にせずに話し合える「場」がありました。その場をつくれなかった病院では、伝統的な外科医像を守ろうとする人たちに改革が止められてしまったんです。

医局の合意なしに外来の予約枠を変える。看護部の頭越しに業務を移す。正しい施策でも、進め方ひとつで止まってしまうんですよね。

NG12 他院の成功例を持ち込み、現場の声を聞かない

最後は、コンサルタントにとっていちばん耳の痛い研究です。

英国NHSの病院を対象に4年分のデータを分析した研究では、経営コンサルタントへの支出が多い病院ほど、効率が良くなるどころか、むしろ非効率と関連していました（Kirkpatrick et al., 2019）。業績が悪いからコンサルを雇う、という逆の因果も検討したうえでの結果です。

もちろん、これは一つの国の観察研究で、なぜそうなるのかまでは分かっていません。でも、ぼくは自分の仕事のこととして、真剣に受け止めるべきだと思っています。

「A病院ではこれで数億円改善しました」というスライドを見せる。そのとき、A病院で何が失敗して消えていったのかまで語れなければ、その提案は弱いんです。冒頭で触れた Denrell の指摘どおり、成功例だけを見ていると、大事なことを見落としてしまいます。

通説だけど、実は根拠が弱いもの

調べていて意外だったのが、よく聞く「定説」の中に、思ったより根拠が弱いものが混ざっていたことです。

こうして並べてみると、NGリストもまた、文脈を無視して当てはめれば新しい「神話」になりうるんですよね。この記事のリストも、うのみにせず使ってもらえたらうれしいです。

まとめ：明日の会議の前に見る「やめとけ」チェックリスト

12のNGを、すぐ使えるチェックリストにまとめました。会議や通知の前に、一度だけ目を通してみてください。

• ☐ 「必ず」「徹底」など、命令口調の言葉を使っていないか
• ☐ フィードバックを「人」ではなく「行動」に向けているか
• ☐ 公開の場で、個人や部署を比較していないか
• ☐ 嫌味や苛立ちが、言葉や表情に出ていないか
• ☐ 決める前に、当事者が意見を言う機会をつくったか
• ☐ 決めたあとに、理由を説明したか
• ☐ ルールを、職種や立場で使い分けていないか
• ☐ 「守っていない人が多い」ではなく「実践している人・改善している部署」を伝えているか
• ☐ 危機を伝えるとき、具体的な一手をセットで示しているか
• ☐ 数値目標に、測られていない質や安全の視点を添えているか
• ☐ 見える化や記録の仕組みを、現場と一緒に設計したか
• ☐ 提案は、優先順位をつけて絞ったか

冒頭の失敗を振り返ると、ぼくは「統制」と「よそ者の押し付け」の型を同時に踏んでいました。仕組みそのものより、それを外から持ち込んだやり方に問題があったんだと思います。

薬剤師としてドラッグストアの現場にいた頃は、数字を管理して指示を出すことが当たり前でした。でも病院では、上司と部下の関係より、職種どうしの境界と、専門職としての誇りのほうがずっと大きな意味を持ちます。そのことを、あらためて思い知らされました。

人を動かすのに、魔法の方法はたぶんありません。でも、やってはいけないことは、ある程度わかっています。

まずは明日の会議の前に、このチェックリストを一度だけ見てみてください。一つでも引っかかったら、それが次の一手を考えるきっかけになるはずです。

参考文献

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