連載「どうせ無理」をほぐす 第4回（最終回）

前回、90日で決着がつく一勝を1つ選んでくださいとお願いしました。

今回は、その先の話です。続けるための話と、やめるための話。 どちらも同じくらい大事だと思っています。

そして最後に、この連載でぼくが書いてきたことを、まとめてお伝えします。

Contents
  1. なぜ、半年で元に戻るのか
  2. 測り方——業務指標が主役、心理指標は脇役
  3. 読み間違えやすい指標が、ひとつあります
  4. 心理の側を測りたいなら、既にある道具を使ってください
  5. やめどきを、先に決めてください
  6. 4回分を、畳みます
  7. 最後の宿題
  8. 連載「どうせ無理」をほぐす
  9. 参考文献

なぜ、半年で元に戻るのか

改善活動がうまくいった病院を、その後も見せてもらうことがあります。半年後、一年後に何が起きているか。

かなりの割合で、元に戻っています。

戻り方には型があって、ぼくが見ている限り、だいたい3つに分かれます。

型1：勝ちが、記録されていない。

3か月かけて残業を減らした。数字も出た。でも、それを誰も書き残していない。半年後には「そういえば、何かやったよね」になり、一年後には誰も覚えていない。

前回書いたとおり、集団的効力感は成功体験によってしか育ちません。裏を返すと、忘れられた成功は、経験として残らないんですよね。効力感の材料にならないまま消えます。

型2：成功した瞬間に、規模を上げてしまう。

これがいちばん多いかもしれません。1つ勝った。経営側が喜ぶ。そして言うんです。「よし、次は全部署でやろう」「次はもっと大きなテーマで」。

気持ちは分かります。でも、これは第3回で紹介したワイクの主張の真逆です。小さな勝ちの連鎖が力を持つのであって、勝った直後に規模を上げたら、そこで連鎖が切れます。そして今度は達成できず、小さな負けに変わる。

現場から見ると、こう映ります。「頑張ったら、もっと仕事が増えた」。次から誰も頑張りません。

型3：人に依存している。

熱心な師長がひとりで回していた。その人が異動した。翌月、ゼロに戻った。よくある話です。

3つとも、現場の意識の問題ではありません。 仕組みの問題です。だから仕組みで手当てします。

測り方——業務指標が主役、心理指標は脇役

まず、いちばん間違いやすいところから。

測るべきは、業務の数字です。 職員の気持ちではありません。

残業時間、書類の枚数、待ち時間、在院日数、感染率、算定の取り漏れ額。地味でいい。むしろ地味なほうがいい。

ここを外して「職員のモチベーションが上がったか」を主指標にすると、目的が入れ替わります。 気持ちが良くなったのに業務の数字が動かないなら、それは成功ではなく、気持ちが良くなっただけです。第1回で批判した精神論に、遠回りして戻ってしまいます。

その上で、測り方には3つのルールがあります。

開始前に測ること。 当たり前に聞こえますが、これができていない病院が本当に多いです。前の数字がなければ、勝ったかどうか永久に分かりません。

指標を先に決めること。 終わってから「何が良くなったか」を探し始めると、必ず良くなったものが見つかります。人間はそういうふうにできています。だから先に決める。

30日で中間確認すること。 90日待ってから失敗が分かるのは遅すぎます。30日の時点でまったく動いていなければ、そこで手を変えられます。

読み間違えやすい指標が、ひとつあります

ここで、第2回の話を思い出してください。

エドモンドソンの投薬エラー研究では、チームの状態が良いほど、報告されるエラーが多かった。関係が良いと口に出せるから、記録に残る。関係が悪いと隠れるから、記録に現れない。

つまり、インシデント報告の件数は、増えるのが正解なんです。少なくとも、改善活動の初期には。

同じことが、いくつかの指標に当てはまります。

  • 現場からの提案件数——増えます。今まで黙っていた人が話し始めるので。
  • 会議での反論・異論の数——増えます。増えないなら、まだ言えていない。
  • 「できていない」という報告——増えます。隠さなくてよくなるので。

ここを読み間違えると、致命的です。「改善活動を始めたらインシデント報告が増えた。逆効果だ」と判断して打ち切る。実際には、いちばん良い兆候が出ていたのかもしれないのに。

経営会議でこれをどう説明するか、あらかじめ用意しておいたほうがいいと思います。数字が悪化したように見える瞬間が、必ず来るので。

心理の側を測りたいなら、既にある道具を使ってください

業務指標を主軸に置いた上で、補助的に職員側の変化も見たい、という場合。自作のアンケートは、やめたほうがいいです。

信頼性と妥当性が検証された日本語の尺度が、すでにあります。

自己効力感を測るなら、GSES（一般性セルフ・エフィカシー尺度）。

名前は物々しいですが、中身はシンプルです。坂野雄二・東條光彦が1986年に開発したもので、16の質問に「はい／いいえ」で答えるだけ。所要時間は数分です。

何を聞いているかというと、大きく3つの側面です。新しいことに自分から取りかかれるか。失敗したときに引きずらずにいられるか。他人と比べて自分をどう位置づけているか。 この3方向から、「自分はやれる」という感覚の強さを測ります。

5か月後にもう一度実施しても相関0.83と、時間が経っても安定して測れることが確認されています。つまり、その日の気分ではなく、その人の構えを測っているということです。

仕事への向き合い方を測るなら、UWES-J（日本語版ワーク・エンゲイジメント尺度）。

こちらは島津明人らが2008年に日本語版を検証したもので、2,334人のデータで内的整合性α=.92。短縮版もあります。

聞いているのは3つの側面です。仕事中に力がみなぎる感じがあるか（活力）。自分の仕事に意味や誇りを感じるか（熱意）。仕事に集中して時間を忘れることがあるか（没頭）。 それぞれ「まったくない」から「いつも感じる」までの頻度で答えてもらいます。

燃え尽き（バーンアウト）の反対側にあるものを測る尺度、と考えると分かりやすいと思います。

なお、どちらも著作権のある尺度です。実施するときは、開発元の定める利用条件を確認してください。 ネット上に転載されている項目を拾って使う、というのはやめておいたほうがいいです。

ただし、繰り返します。これらは脇役です。

心理指標だけが良くなって業務の数字が動かないなら、それは成功ではありません。逆に、業務の数字が動いているなら、心理指標を測らなくても構いません。

やめどきを、先に決めてください

さて、この連載でいちばん書きたかったことです。

始める前に、やめる基準を決めてください。

具体的には、こうです。

3か月やって、一勝も取れなかったら、いったん止める。

そして、そのときに何を考えるべきか。「現場の意識が足りなかった」ではありません。 そこに戻った瞬間、この連載でやってきたことが全部無駄になります。

考えるべきは、2つです。

ひとつ。選んだテーマが、実は「変えられない側」だったのではないか。 第1回で書いてもらった紙の、右側に置いたつもりが、実際には左側だった。よくあることです。だったら選び直せばいい。

もうひとつ。本当に構造の問題だったのではないか。 現場に裁量を渡し、金の要らない範囲で、90日かけて、それでも1ミリも動かないなら——それは心理の問題ではありません。人員が足りていないか、業務量が限界を超えているか、あるいは病院の機能そのものが地域と噛み合っていないかです。

その場合、話は組織風土から経営戦略に移ります。機能転換、地域連携、規模の見直し、場合によっては再編。それは別の議論であって、現場のマネジメントで解ける問題ではありません。

これは敗北ではありません。

「心理的なアプローチでは動かない」と分かったこと自体が、正しい情報です。第1回の紙の左側が思ったより大きかった、というだけの話なんですよね。

いちばんまずいのは、成果が出ないまま「やっぱりうちの職員は」に戻ることです。それは振り出しに戻るのではなく、振り出しより後ろに下がります。 現場にとっては「やってみたけど、やっぱり無理だった」という、いままででいちばん強い学習になってしまうので。

だから、始める前に決めておいてください。どうなったら、やめるのか。

4回分を、畳みます

この連載で書いてきたことを、まとめます。

第1回：「どうせ当院では無理」は、たぶん正しい 現場の「どうせ無理」は、事実に裏打ちされています。医業赤字の病院が4分の3という状況で、それを否定するのは間違いです。まず認めてください。

第2回：無力感を作っているのは、たぶんあなたです その無力感を供給しているのは、たぶん経営側です。却下そのものではなく、雑に扱われた提案の積み重ねが、それを作りました。

第3回：それでも動く領域はある それでも動かせる領域はあります。現場が自分で動かせて、3か月で結果が出て、測れて、金が要らないもの。そこで小さく、確実に勝ってください。

第4回（本記事）：勝ち癖を維持する仕組み 勝ちを記録し、規模を上げず、仕組みに残す。そして、動かなかったときにどうするかを先に決めておく。

——ここまでが、ぼくが書けることの全部です。

正直に言うと、この4回に書いたことをやっても、病院が黒字化するとは限りません。構造的な逆風は、心理でどうにかなるものではないからです。 それは第1回から一貫して書いてきたつもりです。

それでも、これを書いた理由がひとつあります。

「どうせ無理」と思っている組織は、動かせる領域まで動かさないからなんですよね。左側と右側の区別がつかなくなって、右側にも手を出さなくなる。それは、構造の問題とは別に起きている、確実な損失です。

そこを取り戻すのに、精神論はいりません。研修も、理念の唱和も、意識改革の号令もいりません。

必要なのは、ひとつ目の勝ちだけです。

最後の宿題

前回、90日で決着がつくテーマを1つ選んでもらいました。

今回は、それを始める前に、もう一行だけ書いてください。

「◯月◯日までに◯◯が◯◯にならなければ、この取り組みは止めて、別の判断に移る」

日付と、数字を入れてください。

それを書いた紙を、選んだテーマの担当者にも見せてください。やめる基準を共有している取り組みは、現場にとって安全なんです。失敗しても人のせいにされないと分かるからこそ、思い切ってやれる。

そこまで整えたら、あとは始めるだけです。

うまくいったら、教えてください。うまくいかなかったときも、できれば教えてください。うまくいかなかった話のほうが、たぶん次に役に立ちます。

4回、お付き合いいただきありがとうございました。

連載「どうせ無理」をほぐす

参考文献

  • Edmondson, A. C. (1996). Learning From Mistakes Is Easier Said Than Done: Group and Organizational Influences on the Detection and Correction of Human Error. The Journal of Applied Behavioral Science, 32(1), 5-28. 　https://doi.org/10.1177/0021886396321001
  • 坂野雄二・東條光彦（1986）「一般性セルフ・エフィカシー尺度作成の試み」『行動療法研究』12(1), 73-82. 　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjbt/12/1/12_KJ00008937421/_article/-char/ja/
  • Shimazu, A., Schaufeli, W. B., Kosugi, S., Suzuki, A., Nashiwa, H., Kato, A., Sakamoto, M., Irimajiri, H., Amano, S., Hirohata, K., Goto, R., & Kitaoka-Higashiguchi, K. (2008). Work Engagement in Japan: Validation of the Japanese Version of the Utrecht Work Engagement Scale. Applied Psychology, 57(3), 510-523. 　https://doi.org/10.1111/j.1464-0597.2008.00333.x