トレーシングレポート 実例と文例集〜そのまま使えるシナリオ別テンプレート〜
前回の記事では、トレーシングレポートの書き方を「事実→問題→提案」の3ステップで解説しました。
今回はその実践編として、シナリオ別の文例を紹介します。
「書き方はわかったけど、実際にどう書けばいいのかピンとこない」という方も多いと思います。そこで今回は、現場でよく遭遇するシナリオを4つ取り上げて、文例をそのまま使えるかたちで掲載しました。
自分が薬剤師時代によく書いていたパターンをもとにしています。 ぜひ参考にしてみてください。
文例を読む前に：構造を頭に入れておく
前回の復習を一言で。
トレーシングレポートは基本的に、「①事実 → ②問題・懸念 → ③提案」 の3パートで構成します。
この構造さえ守れば、読み手（医師）にとってわかりやすいレポートになります。 以下の文例も、意識しながら読んでみてください。
シナリオ1｜残薬が多く、飲み忘れが続いている
状況
60代男性。高血圧で降圧薬（アムロジピン5mg）と脂質異常症でロスバスタチン2.5mgを服用中。毎回来局時に残薬が10〜14錠ほど余っている。「忙しくて忘れる」と話している。
文例
平素よりお世話になっております。〇〇薬局の薬剤師△△と申します。〇〇様の服薬状況についてご報告させていただきます。
【事実】 〇〇様は毎回来局時に10〜14錠程度の残薬が確認されています。ご本人より「仕事が忙しく、帰宅後に服用を忘れてしまうことが多い」とのお申し出がございました。
【懸念】 現状の服薬率では降圧・脂質管理への治療効果が十分に得られていない可能性があり、長期的な心血管リスクの増大が懸念されます。
【提案】 服薬タイミングを「朝食後」から「起床直後（就寝前も可）」など、生活リズムに合った時間帯に変更していただくことが飲み忘れ防止に有効ではないかと愚考しております。もしくは、合剤や一包化によって服用錠数を減らすことで、服薬継続率の向上が見込める場合があります。ご検討のほどよろしくお願い申し上げます。
引き続きご高診のほど何卒よろしくお願い申し上げます。
ポイント解説
残薬問題は「患者が悪い」と捉えがちですが、そういう書き方はNGです。
あくまで「生活上の理由」があることを事実として伝え、解決策として服用タイミングの変更や剤形変更を提案するのが正しいアプローチ。処方医にとっても「そういう事情があるなら対応しよう」と思いやすい書き方になります。
シナリオ2｜用法が複雑で、患者が負担を感じている
状況
70代女性。骨粗鬆症でボナロン（週1回製剤）と、起床直後の服用方法（コップ1杯の水、30分間横にならない）に毎回不安を訴えている。「毎週間違えそうで怖い」と話しており、飲み忘れも数回あり。
文例
平素よりお世話になっております。〇〇薬局の薬剤師△△と申します。〇〇様のお薬に関してご報告させていただきます。
【事実】 〇〇様より、ボナロン錠の服用方法（起床直後・十分量の水・服用後30分は横にならない）に毎回不安を感じるとのお申し出がございます。また、「曜日を忘れてしまった」と飲み忘れが数回あったとのことです。
【懸念】 服薬に対する不安や複雑な用法が飲み忘れや自己中断につながり、骨粗鬆症治療の継続性が損なわれる懸念があります。
【提案】 毎週同じ曜日のカレンダーへの記入や服薬管理アプリの活用をご案内しました。また、現在の週1回製剤が継続困難である場合、月1回製剤（ボノテオ等）への変更も選択肢の一つかと愚考しております。ご判断のほどよろしくお願い申し上げます。
引き続きご高診のほど何卒よろしくお願い申し上げます。
ポイント解説
ここでのポイントは「自分がすでに対応したこと」と「処方変更の提案」を分けて書くことです。
薬剤師側でできる服薬支援（アプリ案内、カレンダー記入の提案）はすでに行ったうえで、それでも改善が難しそうな場合に処方変更を提案するという流れにすると、「一歩踏み込んだ薬剤師」として信頼を得やすくなります。
シナリオ3｜相互作用リスクが生じている
状況
50代男性。整形外科でロキソプロフェン（腰痛）、循環器内科でワーファリン（心房細動）が処方されている。お薬手帳で確認したところ、NSAIDsとワーファリンの併用状態。
文例
平素よりお世話になっております。〇〇薬局の薬剤師△△と申します。〇〇様の服薬状況について確認させていただきたい点があり、ご連絡申し上げます。
【事実】 〇〇様は現在、循環器内科よりワーファリン錠1mgを処方されており、当局においてもお薬手帳にて確認しております。今回、整形外科よりロキソプロフェンが新たに処方されております。
【懸念】 NSAIDsとワーファリンの併用により、ワーファリンの抗凝固作用が増強し、出血リスクが高まる可能性があります。また、NSAIDsによる消化管障害リスクも懸念されます。〇〇様には出血リスクについて服薬指導を行いましたが、処方継続の可否についてご確認いただけますと幸いです。
【提案】 腰痛に対して、アセトアミノフェンなどNSAIDs以外の鎮痛薬への変更を選択肢の一つとしてご検討いただければと愚考しております。もし現処方継続をご判断される場合は、PPI等の胃粘膜保護薬の追加についてもご考慮いただければ幸いです。不躾な申し出を大変失礼いたします。
引き続きご高診のほど何卒よろしくお願い申し上げます。
ポイント解説
相互作用レポートでよくある失敗は、「だから変えてください」と断定的に書いてしまうことです。
あくまで「懸念がある」「確認していただければ」というトーンにとどめること。処方した医師には処方医師なりの判断があります。その判断を尊重しつつ、薬剤師としての懸念を丁寧に伝えるのが正解です。
「不躾な申し出を大変失礼いたします」という一言が、このシナリオでは特に効きます。
シナリオ4｜検査値の変化から用量変更を提案したい
状況
70代男性。2型糖尿病でメトグルコ（メトホルミン）を500mg×朝夕服用中。最近の検査結果でeGFRが42ml/min/1.73㎡と低下してきており、患者自身も「血液検査の数値が変わってきた」と話している。
文例
平素よりお世話になっております。〇〇薬局の薬剤師△△と申します。〇〇様の最近のお薬と検査値についてご報告させていただきます。
【事実】 〇〇様より、直近の血液検査でeGFRが42ml/min/1.73㎡であるとお聞きしました（お薬手帳に検査値の記録がありました）。現在、メトグルコ錠250mg×2錠を朝夕食後でお飲みいただいております。
【懸念】 メトグルコ（メトホルミン）は腎機能低下時（eGFR30〜45の場合）に乳酸アシドーシスのリスクが高まることが添付文書に記載されており、現在のeGFR値は注意を要する域に入っていると考えております。
【提案】 添付文書では「eGFR 30〜45では投与の適否を慎重に判断する」とされております。減量・休薬・他剤への変更など、ご高診の上でご判断いただけますと幸いです。なお、患者様には念のためご自身の体調変化（倦怠感・嘔気等の乳酸アシドーシスの初期症状）があれば速やかにご受診いただくよう服薬指導を行いました。
引き続きご高診のほど何卒よろしくお願い申し上げます。
ポイント解説
検査値に関するレポートは、「薬剤師がデータを把握していること」を示す点でも価値があります。
患者から検査値を聞いた場合でも、それを記録に残してレポートに書くことができます。「こんなことまで把握しているのか」と処方医から信頼を得るきっかけになることもあります。
また、このシナリオのように添付文書の記載を根拠として引用するのは非常に有効です。「私がそう思うから」ではなく「添付文書にこう書いてあるから」という書き方にすることで、提案の客観性が高まります。
文言集（コピペ用）
よく使う表現をまとめました。シーンに合わせて組み合わせてください。
書き出し
平素よりお世話になっております。
〇〇薬局の薬剤師△△と申します。
〇〇様の服薬状況についてご報告させていただきます。
懸念・評価の表現
・〜のリスクが懸念されます
・〜の可能性があると考えております
・〜について確認させていただきたく、ご連絡申し上げます
提案の表現
・〜も選択肢の一つかと愚考しております
・〜についてご検討いただけますと幸いです
・ご判断のほどよろしくお願い申し上げます
・不躾な申し出を大変失礼いたします
締め
引き続きご高診のほど何卒よろしくお願い申し上げます。
まとめ
4つのシナリオを通じて、共通しているのは次のことです。
書き方の核は変わらない。「事実→懸念→提案」という流れを守るだけ。
あとは、シナリオに応じた「事実の切り取り方」と「トーンの調整」ができれば十分です。
最初の1通は時間がかかっても、2通目・3通目からはテンプレートに当てはめるだけで書けるようになります。
トレーシングレポートは「送り続ける」ことに意味があります。 たとえ返信がなくても、記録として残り、患者さんの治療に貢献しているのは確かです。
まずは1通、書いてみてください。
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※本記事の文例は個人の経験に基づくものです。実際の記載内容は患者状況や勤務先の方針に合わせてご調整ください。
